2020年4月13日 2020年4月13日 湘南歯科医院 ご予約は、お電話にてご予約を承っています。その際『オンラインで問診表を書いてあります』とお伝えください。 お名前* メールアドレス* ご連絡先(電話)ハイフンは不要です どうなさいましたか?(複数回答) 虫歯歯、歯肉、顎などに痛みや腫れがある詰めもの、被せものが取れた入れ歯の具合が悪い歯石除去など歯のクリーニング歯がグラグラする検診見た目で気になるところがある全体的な治療の相談歯並びまたはかみ合わせが気になるその他 当院へいらしたことはありますか? ない場合は知った理由をご記入ください 当院へ来た事がある当院へ来るのは初めてです知人からの紹介で知った家の近くだから職場の近くだから雰囲気が良さそうだから 現在の健康状態はいかがですか?(複数回答) 良好普通悪い現在、病院へ通院中である最近まで病院へ通院中だった 今まで病気にかかったことはありますか?または現在かかってますか?(複数回答) 心臓や血管の病気脳の病気肝臓の病気腎臓の病気胃腸の病気肺など呼吸器の病気糖尿病血圧の病気鼻の病気バセドウ氏病てんかんなし 特に治療に対するご希望等がございましたらご記入ください ご記入ありがとうございました。ご来院をお待ちしています。